Dossiervorming en verslaglegging makkelijker en leuker maken

In ons werk maken we diverse afwegingen, keuzes en beslissingen. Deze beslissingen zijn van invloed op iemand anders zijn/haar leven. Daarom is het essentieel dat we ons bewust zijn van de invloed die we hebben. Een goede verantwoording van onze keuzes is daarbij uiteraard zeer belangrijk:

• hoe zijn we tot deze keuze gekomen;

• welke afwegingen hebben er gespeeld;

• op basis waarvan hebben we besluiten genomen.

Deze verantwoording moeten we ook vastleggen; misschien niet het leukste onderdeel van het werk, maar het is wel erg belangrijk! Het geeft jezelf ook weer ruimte tot reflectie op je handelen.

Het werk dat we doen is belangrijk, we komen in het leven van iemand binnen op het moment dat er zorgen of problemen zijn. Dat maakt mensen kwetsbaar. Dit kan zich op verschillende manieren uiten. Soms zijn mensen onzeker, soms geprikkeld, wellicht afwachtend of strijdbaar.

We hebben een grote invloed op het leven van de cliënt

Wij nemen in de begeleiding, de coaching of behandeling, beslissingen, maken afwegingen of geven adviezen. Deze kunnen er daadwerkelijk voor zorgen dat het leven van jouw client er heel anders uit komt te zien. We zijn daadwerkelijk van grote invloed op het leven van de client. Daarbij is het belangrijk dat we vastleggen hoe we tot bepaalde keuzes zijn gekomen. Wat is de verantwoording van de beslissingen die we hebben genomen of de adviezen die we hebben gegeven?

Het dossier van een jongere die jeugdhulp ontvangt blijft 20 jaar nadat de laatste punt erin is gezet bewaard. Deze dossiers worden vaak nog opgevraagd door de cliënt om hen te helpen bij het verwerken van de situaties waar zij in het verleden mee te maken hebben gehad.

We hebben een dossierplicht; Je bent als jeugdprofessional verplicht om een dossier aan te leggen, bij te houden en te bewaren over alles dat relevant en noodzakelijk is voor de professionele relatie met je cliënt.

Wat is nu eigenlijk het doel van het dossier?

• Het dossier draagt bij aan het bieden van goede kwaliteit van zorg of begeleiding. Samen kun je aan de hand van het dossier het hulpverleningsproces bespreken, komen tot wijzigingen en bereikte successen analyseren.

• Het dossier zorgt voor continuïteit van zorg. Wanneer goed vastgelegd wordt wat besproken en besloten is, voorkom je dat bij een wisseling van hulpverlener niet duidelijk is hoe besluiten tot stand zijn gekomen, welke methodieken zijn gebruikt, welke feiten bekend zijn, van wie de informatie afkomstig is, etcetera. Je voorkomt ook dat de client steeds opnieuw hetzelfde moet vertellen.

• Door vast te leggen wat er in het verleden gebeurd is (archieffunctie) wordt middels een tijdlijn inzichtelijk wat gedaan is en kan herhaling worden voorkomen. Belangrijke documenten zijn hier onderdeel van.

• Gegevens vastleggen die van invloed kunnen zijn op de begeleiding/behandeling nu en in de toekomst. Denk bijvoorbeeld aan diagnostiek, afspraken die worden gemaakt en zaken die van invloed kunnen zijn op het verloop van de begeleiding/behandeling.

• Je legt verantwoording af over je handelen.

• Door stap voor stap vast te leggen wat je wanneer hebt gedaan en met welke reden, kun je bijvoorbeeld een tijdlijn maken. Dit helpt je om overzicht te houden, informatie te ordenen en als belangrijkste helpt dit ook om transparant met de hulpvrager samen te werken.

  Uit; Wegwijzer Het dossier in de jeugdhulpverlening – Rechten en plichten (2021)

De richtlijnen jeugdhulp helpen je bij het transparant werken en geven ook aan op welke momenten het belangrijk is om informatie vast te leggen.

Tips voor dossiervorming en verslaglegging

Hierbij enkele tips die je kunnen helpen om dit onderdeel van het werk iets makkelijker en misschien wel leuker te maken:

• Wees transparant; Doe wat je zegt en zeg wat je doet. Maar leg ook je aantekeningen open op tafel.

• Vraag de cliënt in eigen woorden een samenvatting te geven van je gesprek en noteer dat als uitkomst.

• Schrijf objectief, schrijf in objectieve feitelijke informatie. Wat heb ik echt gehoord/gezien en welke aanname riep dat bij mij op? Wat heb ik daarmee gedaan?

• Maak ook in je verslaglegging gebruik van overzichtjes, schematische weergaven, rijtjes, genogrammen maar ook tekeningen wanneer die onderdeel zijn geweest van je gesprek.

• Check steeds met welk doel je dit verslag schrijft: is het echt noodzakelijk om alle informatie in het verslag te schrijven? Kan het misschien iets minder uitgebreid (zonder dat het aan betekenis verliest)? Kun je verwijzen naar een ander document waarin je iets al hebt vastgelegd zodat je geen dubbel werk doet?

• Schrijf je verslaglegging alsof de hulpvrager naast je zit en direct meeleest.

• Breng bij casuïstiekbespreking een van je verslagen (anoniem) in en vraag collega’s hier kritisch feedback op te geven.

Wees je bewust van de regels rondom dossiervorming; denk hierbij bijvoorbeeld aan wie moet toestemming geven voor inzage? Wat verandert er als een jeugdige 16 jaar wordt met betrekking tot het stukje toestemming? Met wie mag ik het dossier delen?

Meer weten?

Tijdens de training ‘Verslaglegging en dossiervorming’ geef ik antwoord op bovenstaande en nog meer vragen die er zijn op het gebied van dossiervorming. Daarnaast gaan we aan de slag met de tips die hier worden gegeven, want ondanks dat je deze punten zult herkennen, blijkt het toepassen in de praktijk soms lastig te zijn.

Geschreven door Klariena Bouma